Obesità: un approccio multidisciplinare

L’idea di questo breve scritto nasce dal voler trovare una risposta alla domanda “L’ obesità è uno stile di vita?”

Il cibo e l’acqua sono considerati, in ogni cultura, la base della vita: se non fornissimo al nostro corpo le giuste quantità di cibo e di acqua, non potremmo sopravvivere. Il cibo, in particolare, è quell’energia di cui il nostro corpo ha bisogno per svolgere correttamente tutte le sue funzioni sia fisiche che psicologiche. 

Il cibo ha una funzione biologica essenziale per l’organismo, dagli alimenti ricaviamo tutto ciò che ci serve per vivere: zuccheri, proteine, grassi sono sia la fonte di energia primaria del nostro organismo che fondamentali per la crescita e la riparazione dei nostri tessuti.

Nutrirsi è una delle azioni più primitive dell’uomo: attaccarsi al seno materno è il primo degli istinti primordiali degli esseri viventi. Il rapporto tra il cibo e le emozioni, quindi, si instaura nelle primissime fasi della vita e rimane per tutta l’esistenza.

Mangiare non ha solo lo scopo di soddisfare un bisogno fisiologico ma è anche un’occasione di comunicazione, di risposta a un bisogno di cure, di scambio e di condivisione delle nostre parti più intime.

Ogni epoca e ogni cultura si caratterizza per modelli corporei e alimentari diversi; tutte però hanno una caratteristica comune: non esiste epoca, società o cultura che tratti il cibo e il rapporto con il proprio corpo in modo esclusivamente razionale, tenendo cioè soltanto in considerazione il valore nutritivo degli alimenti. Il cibo, infatti, assume per ognuno di noi diversi significati fortemente interconnessi con i nostri valori culturali, con le nostre consuetudini familiari e con gli aspetti emotivi.

Fin dalla nascita il cibo instaura il suo rapporto privilegiato con le esperienze affettive legandosi indissolubilmente ai rapporti significativi del neonato; l’allattamento e lo svezzamento si connotano emotivamente e condizioneranno le nostre esperienze future con il cibo. Il latte materno (che simbolicamente appaga, gratifica, rilassa e provoca piacere) soddisfa i bisogni di sopravvivenza del corpo ma nello stesso momento ci permette di entrare in relazione con le emozioni trasmesse dalla madre: sicurezza, amore, accoglienza, comprensione o al contrario ansia, nervosismo, stanchezza, rifiuto.

Fondamentale nel rapporto con il cibo sembra quindi essere la relazione che il bambino instaura con le proprie figure di accudimento e principalmente la madre. L’accudimento, infatti, si modula anche sulle modalità con cui viene gestita l’alimentazione. Spesso le madri sono mosse dalla convinzione culturale che il “bambino cicciottello” è sinonimo di salute e bellezza oppure che il cibo deve essere somministrato in quantità, qualità ed orari secondo canoni culturali ben stabiliti, non tenendo in giusta considerazione il fatto che il bambino deve imparare ad esprimere i propri bisogni affettivi e fisiologici, seguendo i suoi tempi e le sue reali necessità; con il tempo questo bambino avrà difficoltà a percepire i suoi bisogni interni e desideri e comincerà a nutrirsi seguendo solo parametri esterni. 

Altra considerazione si può fare sulle madri affettivamente distanti dal proprio bambino pur mantenendo il loro ruolo di caregiver; il bambino potrà allora associare il cibo ad una manifestazione di affetto e amore, come un surrogato di queste emozioni e da adulto utilizzare il cibo come veicolatore delle emozioni; l’elaborazione del disagio è sostituita dalla gratificazione ricavata dal mangiare un alimento che ci soddisfa il palato o che ci riempie un vuoto interiore anche se solo materialmente.

Al contrario una madre troppo simbiotica darà origine ad un bambino non individuato e psicologicamente non maturo e dipendente. Il bambino troppo accudito non imparerà a tollerare le frustrazioni di bisogni non soddisfatti e in età adulta avrà difficoltà a non soddisfare immediatamente ogni suo bisogno. 

Obesità e multifattorialità 

L’obesità è una malattia ufficialmente classificata dall’OMS nell’ambito delle Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche. Essa si deve considerare, quindi, una patologia multifattoriale perché dipende da variabili e cause differenti.

La prima variabile da considerare è la genetica: i numeri sull’obesità dovuta a motivi genetici è basso; ci sono sindromi genetiche che portano a sovrappeso e obesità ma rappresentano solo il 10% dei casi. 

Anche il malfunzionamento della tiroide e del metabolismo o gli scompensi ormonali sono spesso ritenuti cause di questa patologia. Tuttavia nella maggior parte dei casi le principali cause della comparsa dell’obesità sono l’ambiente in cui si vive, le proprie abitudini alimentari e il comportamento verso il cibo e il proprio corpo. 

Le emozioni sono gli elementi psicologici maggiormente associati all’obesità e al sovrappeso. Lo stato emotivo di una persona è collegato direttamente o indirettamente al suo appetito, al suo rapporto con il cibo, alle preferenze alimentari e alle modalità con cui lo assume.

Le emozioni hanno un’influenza diretta sul nostro appetito: se siamo tristi o allegri può aumentare o diminuire la nostra voglia di mangiare con modalità differenti da persona a persona. Per esempio, ci sono persone che quando sono in ansia tendono a mangiare di più, mentre ad altre si chiude lo stomaco. Ci sono persone che quando sono felici mangiano con più gusto e altre che invece si dimenticano proprio di farlo. 

L’obesità è una vera e propria malattia nella quale le variabili ambientali e psicologiche svolgono un ruolo fondamentale. L’ambiente è determinante: dentro casa ognuno di noi impara le buone abitudini alimentari ma spesso anche quelle cattive; di frequente per esempio da piccoli ci abituano a ricevere cibo come compensazione o premio, un dolcetto o una caramella se ci comportiamo bene. Da adulti sostituiamo alla caramella un qualsiasi altro cibo di nostro gradimento che diventa calmante per la nostra rabbia, consolatorio per una nostra delusione o un distrattore per la nostra noia: il cibo ci distrae dalle nostre problematiche più profonde.   

Ecco quindi che il problema dell’obesità si determina ben oltre la dimensione prettamente fisica perché le persone obese nascondono dietro “la loro ciccia” problematiche personali profonde, frustrazioni non affrontabili, ombre non presentabili, nemmeno a loro stessi. Per queste persone inconsapevolmente è molto più sopportabile il dolore fisico e psicologico del sovrappeso che quello proveniente dalle paure, dalle ansie e dalle angosce che questo nasconde.

A riprova del ruolo fondamentale svolto dalle emozioni in questa problematica, la maggior parte delle persone che soffre di obesità afferma che ha iniziato a prendere peso in modo considerevole dopo un evento emotivamente importante della loro vita: matrimoni, gravidanze, lutti, cambiamenti improvvisi. Quindi come risposta ad uno stress. Come dicevamo prima il cibo diventa l’elemento distrattore per la mente: mangiare non permette alla persona di pensare all’evento che lo fa star male o che gli provoca stress o ansia.

Mangiare diventa l’unica risposta possibile alle difficoltà emotive: ingerire cibo, di qualsiasi forma o genere, diventa un atto compensatorio di carenze affettive importanti o emozioni d’angoscia, può calmare stati d’ansia o controllare stati depressivi, può consolare delusioni e fallimenti, può placare stati di aggressività non esprimibili in altro modo. Spesso la rabbia, la noia, il dolore sono confuse con la fame e il cibo diventa l’unica soluzione possibile. Così spesso la persona obesa perde anche la capacità di percepire il senso della sazietà: non si è mai sazi perché mai si placano i tormenti interiori; l’ansia, il dolore, la frustrazione e l’angoscia si trasformano in voracità.

Questo meccanismo viene poi ulteriormente aggravato dal fatto che l’obeso instaura con il cibo un rapporto fortemente conflittuale: da un lato è l’amico consolatore di cui non riesce a fare a meno, dall’altro diventa il principale instillatore di senso di colpa e frustrazione perché non ci si riesce a controllare, perché il mangiare è mosso da una forza irrefrenabile. Oltre al senso di colpa può anche nascere nell’obeso un forte senso di sconfitta o di incapacità di controllo di sé stessi e dei propri bisogni.

Vista la natura multifattoriale dell’obesità non è possibile pensare che la soluzione al problema provenga da una via specifica ma è necessario trattare la patologia nella sua complessità e su tutti i fronti coinvolti: fisico, psicologico, ambientale. Questa è la ragione per cui nel trattamento dell’obesità la dieta alimentare se usata da sola è destinata a non portare risultati definitivi o duraturi nel tempo. Le diete alimentari, infatti, agiscono solo ad un livello di superficie; ci insegnano ad abbinare tra loro i cibi e a mangiare sano ma ignorano completamente le motivazioni profonde che condizionano il nostro comportamento alimentare. e ambientale.  

Adottare un approccio multidisciplinare permette di focalizzare l’attenzione sul paziente a 360 gradi, sia su suo aspetto fisico che su quello psicologico

Motivazione e cambiamento

Per modificare consapevolmente le abitudini alimentari e per uscire dall’obesità è fondamentale che il paziente obeso comprenda le motivazioni profonde che muovono i suoi comportamenti, i suoi vissuti psicologici che influenzano e favoriscono l’insorgere di un rapporto patologico con il cibo. 

Una delle motivazioni principali nel perdere peso, prima ancora che la preoccupazione per la propria salute è la motivazione estetica, il desiderio di migliorare il proprio aspetto fisico, soprattutto nelle donne. Ma questo principalmente non per semplice vezzo estetico ma perché spesso queste persone subiscono ogni giorno sguardi di non accettazione o parole di disgusto da parte delle persone che incontrano o che spesso vivono con loro. La pressione psicologica dello stigma diventa per queste persone ulteriore fonte di frustrazione e angoscia; il non rientrare nei canoni estetici della società è un’arma affilatissima che mina costantemente la già precaria fragilità di queste persone. 

Altra motivazione importante, questa volta collegata strettamente al benessere fisico è il desiderio sia di non imbattersi in patologie fisiche gravi come per esempio il diabete o altre sindromi metaboliche, ma anche per superare le fortissime limitazioni nella vita quotidiana che l’obesità comporta. L’obeso ha difficoltà a svolgere quelle semplici azioni della routine che ci rendono autonomi: allacciarsi le scarpe o fare la doccia o fare quattro passi per andare a prendere i propri figli a scuola o in palestra diventa realmente una impresa titanica. 

Da un punto di vista psicologico si rivela spesso una forte correlazione tra obesità e disturbi dell’umore (depressione o bipolarità) o disturbi dello spettro ansioso (ansia, attacchi di panico, fobia sociale) o disturbi dell’alimentazione incontrollata (BED) o della sindrome del mangiare notturno (NES Night Eating Syndrome); inoltre gli obesi sono di solito persone insicure, poco attivi e affettivamente dipendenti dalle figure di accudimento. Sono persone che a causa della loro scarsa autostima o della loro forte dipendenza dagli altri, si sentono spesso inadeguati e impotenti ed ecco che l’assunzione compulsiva di cibo diventa meccanismo compensatorio per contenere angosce ed insicurezze profonde.  

Esiste, quindi, una forte correlazione tra obesità e non accettazione della propria immagine corporea: l’obesità costringe i pazienti a continue lotte interne sia con se stessi, per la non accettazione del proprio corpo, sia verso il mondo circostante, per guadagnarsi la stima e il riconoscimento altrui.

Per tutti questi motivi sarebbe auspicabile affiancare alla dieta e all’attività fisica anche uno spazio psicologico/psicoterapeutico in cui il paziente obeso possa diventare consapevole di tutte le sue paure, ansie e angosce che influenzano i suoi comportamenti quotidiani.

Obesità: metodi di intervento

Il non affrontare il problema dell’obesità con un approccio multidisciplinare porta questi pazienti ad incorrere in successi momentanei e fugaci o a scontrarsi continuamente con il senso del fallimento. Questo è uno dei motivi per cui sempre più persone per dimagrire oggi ricorrono all’ausilio della chirurgia (per es. bendaggio gastrico, sleeve, ecc) che viene visto come un metodo drastico ma risolutivo. In realtà così non è, infatti chi decide di sottoporsi a questi tipi di interventi deve seguire un iter pre e post operatorio abbastanza rigido e controllato. I pazienti devono risultare idonei all’intervento sia a livello fisico che psicologico.

Per questi motivi i candidati all’operazione sono sottoposti a moltissimi esami per valutare la loro idoneità fisica all’intervento ma devono sottoporsi anche a visita psicologica con rilascio di certificato. Dal punto di vista psicologico la valutazione tende ad escludere la presenza di patologie alimentari gravi (bulimia o sindrome del mangiare notturno, ecc), che il paziente soffra di dipendenze da alcool, da sostanze o da farmaci, di traumi non risolti che possano influenzare i comportamenti del soggetto nel suo rapporto con il cibo, tutte condizioni incompatibili con la buona riuscita dell’intervento e del suo decorso. Per esempio, i pazienti che si alimentano in modo compulsivo e poi vomitano così come quelli che soffrono di depressione maggiore o che hanno un disturbo della personalità non sono i perfetti candidati per un intervento di chirurgia bariatrica perché queste problematiche non aiutano l’aderenza del paziente all’intero percorso bariatrico e quindi devono essere indirizzati verso altre tipologie di trattamento, non chirurgico, almeno momentaneamente. L’intervento di per sé aiuta il paziente a dimagrire ma, come nel caso delle diete alimentari, non risolve le problematiche profonde che condizionano le condotte alimentari di queste persone. Ci sono, infatti, molti casi di pazienti bariatrici che dopo l’intervento ingrassano nuovamente perché riescono a capire che se ingeriscono alcuni cibi (magari morbidi ma altamente calorici) non hanno fastidi fisici e quindi cominciano ad abusarne e inevitabilmente prendono di nuovo peso. 

Da alcuni anni nella mia attività clinica mi occupo di rilasciare certificati di idoneità a questo tipo di interventi. Le storie nelle quali mi sono imbattuta sono molto simili tra loro: tutti hanno alle spalle uno o più eventi traumatici (lutto, separazioni) o al contrario felici (per esempio gravidanze, matrimoni, cambio di lavoro) che hanno dato inizio al graduale aumento del peso divenuto con il tempo incontrollabile. La maggior parte di loro si è sottoposta ad una serie infinita di diete (con o senza farmaci) interrotte perché con risultati non soddisfacenti oppure completate ma con una rapida ripresa del peso perso una volta tornati ad un regime alimentare libero. Tutti decidono di fare l’intervento perché hanno esperienza diretta di persone a loro care che hanno già intrapreso questo percorso con esiti molto soddisfacenti.

Le motivazioni che spingono questi pazienti a ricorrere alla chirurgia (spesso vissuta come “l’ultima cosa che mi rimane da fare”) sono essenzialmente di due tipi: fisica e psicologica tra loro strettamente correlate. La motivazione estetica, il desiderio di migliorare il proprio aspetto fisico deriva soprattutto da un retaggio culturale, in particolare quello occidentale, che celebra il mito della magrezza: nell’immaginario comune la si associa a idee di bellezza, successo, salute. Le persone obese, quindi, non riconoscendosi in questo mito si sentono inadeguate, brutte, inferiori e provano vergogna e senso di colpa. L’eccesso di peso, inoltre, limita fortemente la loro vita quotidiana tanto che non riescono più a svolgere azioni semplici come allacciarsi le scarpe, fare la doccia, guidare, ecc. Inoltre possono insorgere patologie fisiche come mal di schiena, problemi articolari, diabete, patologie cardiovascolari, malattie del fegato, che compromettono la qualità della vita del paziente.

Sul versante prettamente psicologico esiste una stretta correlazione tra l’obesità e l’accettazione della propria immagine corporea: questa malattia costringe le persone che ne soffrono a continue lotte interne con sé stesse per la non accettazione del proprio corpo (vissuto come “estraneo, debordante” “pesante da trascinare”) e continue lotte con l’ambiente in cui vivono e nel quale non si sentono accettati.

Per concludere è importante sottolineare che i pazienti che vogliono fare l’intervento chirurgico devono essere pienamente consapevoli che l’intervento non è una soluzione magica al loro problema con il cibo o ai conflitti psicologici sottostanti ad esso e che il loro ruolo all’interno di questo processo di cambiamento deve essere attivo e collaborante per poter acquisire sia uno stile alimentare corretto che uno stile di vita più gratificante. Questo è il motivo per cui si consiglia sempre di seguire un percorso di sostegno psicologico pre e post operatorio: solo così i risultati ottenuti con l’intervento non saranno vanificati. Ognuno deve divenire consapevole che il vero cambiamento deve venire dentro di noi prima che fuori. 

Sarà cura dello psicologo/psicoterapeuta valutare l’approccio più adatto allo specifico caso che sta valutando: la psicoterapia classica può non essere adatta a tutti i pazienti; il terapeuta quindi dovrà essere in grado di individuare l’approccio terapeutico più adatto alla persona che ha di fronte, individuale, di gruppo, familiare.

Conclusioni

Quindi…” l’obesità è uno stile di vita?” 

L’obesità non è solo un disturbo ma può rappresentare uno stile di vita, una modalità di difesa, che si inserisce in un ampio sistema di regolazione, con compiti importanti anche se non sempre consapevoli. L’aspetto fisico e la problematica organica possono, infatti, possono mascherare disturbi più gravi, ricomporre tensioni interpersonali, regolare la distanza delle relazioni, controllare reazioni impulsive.

A volte si crea una scissione tra corpo e mente in cui il corpo si fa portavoce delle sofferenze della mente 

Ecco perché l’approccio multidisciplinare che agisce su ogni aspetto dell’individuo risulta quello più performante: nella cura all’obesità l’obiettivo principe non è solo la perdita di peso ma acquisire uno stile di vita sano. Quindi oltre all’aspetto prettamente medico si deve tenere in considerazione anche all’aspetto psico-educativo e di ascolto.

Un soggetto può essere obeso senza necessariamente presentare disturbi psicopatologici ma in questi pazienti si rilevano spesso tratti depressivi, ansiosi e di dipendenza. Gli obesi sono insicuri, sempre pronti a soddisfare le esigenze degli atri per colmare i propri vissuti depressivi o ansiosi. Sono dei dipendenti affettivi: il cibo è la risposta ad uno stato di tensione o compensa la mancanza di un’adeguata considerazione di sè stessi. Tutto questo porta allo sviluppo di quello stile di vita disfunzionale che è alla base dell’obesità. Ritrovare il giusto equilibrio nella dieta alimentare, aumentare la propria autostima e ridimensionare le pressioni sociali sulla bellezza/magrezza, rendere il soggetto affettivamente indipendente sono gli scopi principali che dovrebbe prefigurarsi una psicoterapia su un paziente obeso.  

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• Gremigni P, Letizia L. Il problema obesità. Manuale per tutti i professionisti della salute. Maggioli Ed, 2011
• Marrama R, Piazzi G, Thouverai L. Obesità e sovrappeso. Un corpo per nascondersi. L’Asino d’Oro Edizioni, 2020 
• Molinari E, Castelnuovo G. Clinica psicologica dell’obesità. Esperienze cliniche e di ricerca. Springer-Verlag Italia , 2012 
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